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O deputado Zé Carlos do PT alertou ontem os consumidores maranhenses quanto aos riscos de se aderir ou migrar para novos planos de saúde, com base na Resolução 254/11 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“A Resolução da ANS é como o ‘canto da sereia’: parece, mas não é; parece que traz maiores direitos e garantias aos detentores de planos de saúde, mas, na verdade, os alegados atrativos já estão garantidos a todos pela Constituição e pelas Leis, hierarquicamente maiores do que uma simples Resolução da ANS”, declarou o petista.

Zé Carlos explicou que entrou em vigor a Resolução Normativa nº 254/11 da ANS, tratando basicamente da adaptação e migração dos planos de saúde firmados até 1º de janeiro de 1999, data em que entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, Lei que regulamenta os planos de saúde.

O parlamentar acrescentou que o normativo da Agência incentiva os consumidores a alterarem os seus contratos, oferecendo-lhes “duvidosos benefícios e seguranças”, que na verdade os mesmo já têm há muito tempo; seja ela pelo contrato originário firmado, seja por Lei, seja pelo Código de Defesa do Consumidor que data de 1990, pela própria Lei dos Planos de Saúde Federal, que foi estabelecida em 1998.

Os “pretensos benefícios” que a Resolução da ANS diz trazer na verdade convertem-se em ônus pesado para os consumidores que, para poder migrar, deverão alterar contrato e submeter-se a novas regras; muitas delas visivelmente restringindo os seus direitos e, pior: a um aumento de 20,59% do valor da mensalidade que já vinham pagando.

Por fim, o deputado pediu cautela na hora de negociar planos de saúde. “Aconselho que consultem o órgão de proteção ao consumidor (Procon); o Ministério Público, na parte que cuida especificamente do Direito do Consumidor e busquem a Justiça, se tiverem sido lesados.

Para isso existem os Juizados Especiais, distribuídos na cidade, onde o consumidor pode reclamar de graça e até sem a presença de um advogado, o reconhecimento de seu direito”, finalizou.

Regras de migração e adaptação comeram hoje 04 de agosto de 2011.
As novas regras de migração e adaptação dos planos de saúde entram em vigor nesta quinta-feira. A mudança visa atender as disposições da Lei 9.656/98 e atinge os contratos antigos de planos de saúde, firmados antes de janeiro de 1999.

Diante das mudanças, a Fundação Procon-SP orienta aos consumidorras es que analisem com cuidado as propostas das operadoras, já que, efetuada a mudança, o usuário não poderá mais requerer o retorno ao plano antigo.

Os contratos que já estão adequados à Lei 9.656/98 permanecem como estão.

Adaptação
De acordo com a Fundação Procon-SP, a adaptação consiste na alteração do contrato antigo, com a mesma operadora, para incluir os direitos previstos na Lei de Planos de Saúde, sem qualquer carência adicional.

Na adaptação, o consumidor não pode perder nenhum benefício do contrato antigo que seja compatível com a Lei, sendo que permanece a mesma segmentação do plano antigo, tipo de contratação, benefícios, rede credenciada, entre outros.

A adaptação, para quem tem planos individuais ou familiares antigos, somente deve ser feita quando solicitada pelo consumidor ou titular. Para quem tem plano coletivo por adesão (firmado por sindicato, associação ou órgão de classe) ou empresarial (contratado por empresa empregadora), a adequação ocorrerá quando a pessoa jurídica responsável requerer em favor de todos os beneficiários.

Migração
Na migração, o consumidor assina um novo contrato com a mesma operadora, também obedecendo a Lei dos Planos de Saúde e sem novas carências, exceto para novas coberturas, quando não houver plano compatível e o tipo de cobertura for alterada. Contudo, neste caso, há extinção do contrato antigo, sem a manutenção de qualquer cláusula do documento.

Nesta mudança, há ainda o cumprimento de requisitos de compatibilidade entre o novo contrato e o antigo, em relação à segmentação e faixa de preço igual ou inferior. Dessa forma, explica o Procon-SP, a operadora deve ampliar a rede credenciada de forma a garantir o atendimento das novas coberturas contratadas, sendo dever da operadora entregar a relação da rede credenciada correspondente ao novo contrato.

No que diz respeito à solicitação da alteração, aqui, tanto quem está em planos individuais ou familiares quanto aqueles que possuem plano coletivo por adesão podem solicitá-la, de forma autônoma, para planos de outro tipo (individual, familiar ou coletivo por adesão). Só não poderá solicitá-la individualmente quem está vinculado a plano coletivo empresarial.

Mensalidade
Quando o assunto é a mensalidade do plano de saúde, na adaptação, o valor da mensalidade poderá ser acrescido em até 20,59%, mas a operadora deverá justificar o aumento.

Já na migração, a mensalidade será reajustada em 20,59% para fins de enquadramento do valor do plano antigo em faixa de preço igual ou inferior, definida pela ANS, considerando também a faixa etária do consumidor. A faixa de preço do plano antigo será comparada com a faixa de preço do plano para o qual o consumidor pretende migrar, sendo considerado o valor de comercialização deste novo plano.

Sobre o reajuste anual, tanto na migração quanto na adaptação, nos contratos individuais ou familiares, este será aplicado conforme definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo que na adaptação será mantida a data do contrato de origem e na migração será a da nova contratação.

Já nos contratos coletivos, na adaptação, o índice e a data do reajuste serão de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses. Na migração, a data de reajuste também será a da nova contratação e o percentual de reajuste é de livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses.

Faixa etária
O Procon esclarece que, tanto na migração como na adaptação, o reajuste por mudança de idade seguirá as dez faixas definidas pela ANS, sendo a última aos 59 anos, conforme o Estatuto do Idoso.

A entidade alerta ainda que, na adaptação, se o contrato antigo não estabelecer qualquer reajuste por mudança de faixa etária, não poderá ser incluída cláusula neste sentido.

Dúvidas
A norma que trata das mudanças nos contratos antigos de planos de saúde indica a obrigatoriedade de as operadoras elaborarem propostas em linguagem de fácil compreensão. É direito do consumidor que solicitar esclarecimentos sobre a proposta receber resposta em até três dias úteis, sendo também possível a ele exigir que a operadora forneça um comparativo de coberturas.

Se houver dúvidas, o consumidor também poderá entrar em contato com a ANS ou com o órgão de defesa do consumidor de seu município.

Antonio Coelho

Cirurgia bariátrica por videolaparoscopia é incluída no rol de procedimentos

A partir de 1º de janeiro de 2012 os planos de saúde passam a oferecer 66 novos procedimentos para beneficiários. A medida atende exigência da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e constitui a referência básica para cobertura nos planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e revisada a cada dois anos.

Entre os novos procedimentos exigidos está a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, mais segura e menos invasiva que a gastroplastia. “Há 13 anos fiz esse procedimento, mas minha barriga foi cortada. Na videolaparoscopia não há cortes. Além de menos invasiva é mais segura”, comenta Cid Penteado Júnior, primeiro mariliense a fazer a cirurgia de redução de estômago.

Ele aguardou seis meses pelo procedimento feito por meio do SUS (Sistema Único de Saúde). “Como fui o primeiro, não enfrentei fila.” Hoje, cerca de 300 pessoas aguardam para fazer a cirurgia em Marília pelo sistema público.

Na época do procedimento Penteado pesava 312 quilos. Hoje está com 150 e ainda pretende emagrecer mais. “Tive alguns problemas e engordei, mas já estou me cuidando.” Ele participou de campanha nacional para exigir a inclusão da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia no rol da ANS. “É um ganho enorme para os usuários dos planos.”

As cirurgias de vídeo para hérnia, próstata, exames para diagnóstico de câncer do colo do reto e o implante coclear também estão na relação do que passará a ser obrigatório.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, nesta terça-feira (2) a lista dos 60 novos procedimentos que deverão ser cobertos pelos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Muitos deles contemplam pacientes de doenças bastante comuns entre os brasileiros, como câncer de intestino, diabetes e obesidade.

Foram incluídas 41 cirurgias por vídeo – procedimento um pouco menos invasivo para cirurgias complexas, 13 exames, além da ampliação da indicação de alguns exames e consultas com nutricionistas, psicólogos e terapias ocupacionais.

Entre as cirurgias por vídeo incluídas estão procedimentos indicados para o tratamento de câncer de intestino, refluxo gastroesofágico e obesidade (cirurgias de redução de estômago). No lado dos exames, foram apliadas as indicações do exame de imagem PET-Scan para pacientes de câncer colorretal e de oxigenoterapia hiperbárica para pacientes de pé diabético.

Algumas cobeturas obrigatórias foram estendidas para mais pacientes. É o caso das 12 consultas ao nutricionista, com cobertura obrigatória para crianças, jovens e idosos em risco nutricional e pacientes com insuficiência renal crônica. Diabéticos que utilizem insulina terão coberto um número ilimitado de consultas.

Consultas com psicólogos serão estendidas a pessoas com transtornos de alimentação (40 sessões) e diagnóstico de transtornos de personalidade (12 sessões); a terapia ocupacional será estendida a pessoas com disfunções de origem neurológica, traumato-ortopédica ou reumatológica (12 sessões).

Um procedimento já aprovado nessa nova leva e que deverá ser coberto pelos planos desde já é a implantação do “ouvido biônico”, o implante coclear que substitui completamente o ouvido de pessoas com surdez total ou parcial.

A lista de coberturas obrigatórias, atualizada a cada dois anos, é fruto de consulta pública realizada entre abril e maio, em que foram feitas 6.522 contribuições, sendo 69% de autoria de consumidores. Dessa consulta, resultou uma lista de 50 procedimentos, aos quais a ANS acrescentou outros dez. Confira a lista de todos os procedimentos incluídos na lista da ANS

Planos de Saúde:

Veja como anda a formalização da limitação do período de internação dos segurados.

Prezados Colegas, não são poucos os casos que envolvem a negativa dos planos de saúde em relação ao período de internação de seus clientes (contratantes), ou seja, segundo as operadoras dos planos há um limite máximo por elas estipulado – geralmente não informado no ato da contratação da prestação do serviço – o que lhes autoriza negar a continuidade da manutenção do paciente em Hospital, ainda que se trate de quadro grave de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva).

Entra, aí, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em favor dos contratantes, ainda que o contrato firmado com o plano de saúde tenha sido iniciado em período anterior à edição do CDC a entrada do Código, 11 de setembro de 1990, pois, sendo o contrato de seguro uma obrigação de trato sucessivo – aquela que se renova ao longo do tempo – ele submete-se às leis supervenientes, mormente aquelas cogentes, de ordem pública, a exemplo da legislação do CDC.

Ademais, em razão das seguidas limitações impostas pelos planos de saúde, no que tange a internação de pacientes, como o período de internação, o Superior Tribunal de Justiça, viu-se obrigado a editar a súmula de nº 302, que serve como diretriz aos demais juízes e Tribunais de todo o País, a fim de que garantam, nos processos judiciais, o direito do contratante permanecer internado em Hospital ou ala especializada pelo tempo necessário à conclusão de seu tratamento, leia a sumula abaixo.

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Entretanto, é inaceitável que os planos de saúde, mesmo com a edição da súmula referida e da ampla gama de decisões judiciais favoráveis aos segurados, continuem a limitar os períodos de internação dos pacientes por mera conveniência econômica, revestindo-se tal conduta em abusividade e desequilíbrio, que a nulifica por completo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Diz-se abusiva porque, obviamente, é impossível prever o tempo de tratamento de cada paciente/segurado, assim não há razoabilidade quando ocorre a suspensão do tratamento médico indispensável, frise-se, por mera conveniência econômica dos planos de saúde que visam apenas o lucro, colocando-o acima da súmula e da própria vida e saúde do cliente/contratante.

A, ‘contrario sensu’, que algum plano de saúde tenha devolvido algum percentual das mensalidades, nos casos em que os segurados não tenham necessitado a dita internação.

inadmissível por quaisquer coisa, seja necessário a busca judiciária e portanto, eventuais cláusulas abusivas praticadas pelos planos de saúde contra seus clientes, especialmente aquelas que desequilibram a relação e restringem direitos, são passíveis de declaração de nulidade na Justiça, para resguardar todas as garantias do segurado à continuidade e satisfação plena do seu tratamento médico, obedecendo-se, assim, aos princípios constitucionais da Dignidade da Pessoa Humana e do próprio fim social que deve ser almejado na aplicação da Lei.

Veja a nova visão dado pela ANS – (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

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